Niepłodność jest obecnie dużym problemem natury zarówno emocjonalnej dla starających się o ciążę par, jak i medycznej czy społecznej. Statystyki wskazują, że nawet 10-16% osób dorosłych może borykać się z problemem niepłodności. Coraz częściej odnotowywane są u kobiet zaburzenia hormonalne, a także endometrioza oraz zespół policystycznych jajników, które także zwiększają odsetek niepłodności.
Leczenie niepłodności wymaga kompleksowej, interdyscyplinarnej opieki nad parami starającymi się o dziecko. Właściwa diagnostyka ukierunkowująca leczenie, a także modyfikacje stylu życia takie jak: przeciwzapalna dieta, unikanie używek (w tym alkoholu i papierosów), umiejętność radzenia sobie z czynnikami stresogennymi są kluczowymi elementami całego procesu terapeutycznego. Badania wskazują, że korzysta może być także suplementacja optymalizująca wdrożone leczenie farmakologiczne zwiększając tym samym szanse na zajście w ciążę i prawidłowy jej przebieg.
Co to jest niepłodność?
Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) niepłodność to niemożność uzyskania ciąży przez 12 miesięcy pomimo regularnych (2-4 razy w tygodniu) stosunków płciowych, bez stosowania metod antykoncepcji. W Polsce problem niepłodności staje się coraz bardziej powszechnym zjawiskiem, szacuje się, że może dotyczyć nawet miliona par [1].
W procesie terapeutycznym kluczowe staje się zaadresowanie przyczyny niepłodności, która może leżeć zarówno po stronie żeńskiej, jak i męskiej. U kobiet częstą przyczyną niepłodności mogą być zaburzenia hormonalne i związany z nimi zespół policystycznych jajników PCOS) lub endometrioza. W przypadku PCOS dochodzi do zaburzeń owulacji, co jest wynikiem nieprawidłowej pracy jajników (w obrazie USG widoczne są wielotorbielowate jajniki). U kobiet cierpiących na PCOS bardzo często obserwuje się hiperandrogenizację (tzw. owłosienie typu męskiego), nadmierną masę ciała, insulinooporność, co jest związane z niemożnością zajścia w ciążę [4].
Z kolei w endometriozie dochodzi do pojawiania się ognisk endometrium (błony śluzowej macicy) poza jamą macicy. Dużą rolę w jej rozwoju odgrywają czynniki genetyczne, ale także podkreśla się rolę przewagi estrogenowej w jej patogenezie. Choroba ta najczęściej dotyczy kobiet w wieku produkcyjnym (rzadko kiedy pojawia się w wieku pomenopauzalnym czy przed pierwszą miesiączką) i powoduje niepłodność i bóle podbrzusza niezależnie od dnia cyklu miesięcznego. Odnotowuje się także bardzo dużą bolesność podczas miesiączek oraz stosunków płciowych [1,5]. Z kolei niepłodność męska jest często wiązana z nadmiarem wolnych rodników i stresem oksydacyjnym, który obniżając jakość nasienia utrudnia zapłodnienie [6].
Kryteria diagnostyczne, a następnie włączane leczenie powinny być indywidualnie dopasowane do przypadku. U kobiet w pierwszej kolejności ocenia się czynność jajników, obecność cykli owulacyjnych, a także drożność jajowodów i ocena anatomii jamy macicy. U mężczyzn z kolei badaniu podlega nasienie i ocena jego parametrów [1].
Styl życia ważnym aspektem holistycznego podejścia do leczenia niepłodności
Ważnym aspektem związanym z leczeniem niepłodności jest zdrowy styl życia, w tym zbilansowana dieta, umiarkowana aktywność fizyczna, a także unikanie różnego rodzaju używek.
Czynniki związane ze stylem życia mogą nasilać trudności par w poczęciu, głównie z powodu metabolicznego wpływu otyłości, ale także (jednocześnie) ze zbyt niskiej obwodowej tkanki tłuszczowej, nadmiernego wysiłku fizycznego. Palenie tytoniu także ma znaczący negatywny wpływ na płodność [3]. Badania wskazują, że palenie papierosów przyspiesza utratę funkcji rozrodczych i może wydłużyć okres menopauzy o 1 do 4 lat. Istnieją także mocne dowody na to, że parametry nasienia i wyniki testów czynnościowych plemników są o 22% gorsze u palaczy niż u niepalących, a skutki są zależne od dawki [2].
Wśród kobiet z zespołem policystycznych jajników ważnym aspektem jest unormowanie gospodarki węglowodanowej. Często występująca hiperinsulinemia i/ lub insulinooporność wpływa negatywnie na hormony kobiece, dlatego ważne jest tutaj właczenie diety redukcyjnej o właściwościach przeciwzapalnych, w oparciu o pokarmy z niskimi ładunkami glikemicznymi. W przypadku endometriozy jedno z badań wykazało, że kobiety z wysokim poziomem kwasów omega-3 w surowicy (a dokładniej kwasu eikozapentaenowego, EPA) były o 82% mniej narażone na endometriozę w porównaniu do kobiet z ich niskim poziomem [7].
U mężczyzn kwestia negatywnego wpływu wolnych rodników generujących stres oksydacyjny na jakość nasienia i możliwą z tego powodu niepłodność także podkreśla istotę przeciwzapalnej diety, która zapewni dowóz wszystkich niezbędnych witamin i minerałów oraz zadba o dobrostan jelit.
W przypadku niemożności dostarczenia z dietą wszystkich niezbędnych witamin i minerałów nieocenionym wsparciem może być czasowa suplementacja składnikami o udowodnionej skuteczności klinicznej w celu wyrównania niedoborów i wsparcia w poprawie funkcji rozrodczych.
Suplementacja wspomagająca na podstawie danych naukowych
Badania ostatnich lat wyraźnie wskazują na potencjał suplementacji opartej o dowody naukowe w uzupełnianiu tradycyjnej farmakoterapii niepłodności. Kluczowe jest jednak celowane dobranie poszczególnych składników pod wyniki badań pacjenta i choroby współtowarzyszące wpływające na rozrodczość.
W przypadku zespołu policystycznych jajników dość pokaźną literaturą cieszą się inozytole czy N- acetylocysteina, jako wsparcie w normalizacji parametrów metabolicznych, a także korzystny wpływ na owulację i regularność miesiączek.
Inozytol, nazywany także witaminą B8 jest związkiem, który jest z powodzeniem stosowany jako wsparcie pacjentek z PCOS. Wyniki badań wykazały, że może wpływać na przywrócenie regularności miesiączek oraz zwiększać częstość owulacji. Ponadto jest on korzystny w redukowaniu objawów hiperandrogenizacji (tzw. owłosienie typu męskiego, wypadanie włosów). Wykazano także korzystny wpływ mioinozytolu w kontekście poprawy parametrów metabolicznych.
Nie zapominajmy, że podwyższony poziom insuliny w PCOS mocno wpływa na zdrowie hormonalne kobiet, dlatego tak ważne jest “okiełznanie” jej nadmiernego poziomu. I tutaj pomocny może być mioinozytol- dane naukowe wskazują, że podobnie do metforminy obniża wskaźnik HOMA (który służy ocenie wrażliwości na insulinę komórek obwodowych). Odnotowano także obniżenie stężenia insuliny na czczo, a także lepszą tolerancję i mniej działań niepożądanych w porównaniu do metforminy. W kontekście leczenia niepłodności stosowanie mioinozytolu w PCOS jest zgodne ze stanowiskiem ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologii i Położnictwa. Inozytole mogą być także wsparciem w przygotowaniach do procedur rozrodu wspomaganego. Badania wskazują, że najlepsze efekty uzyskuje się poprzez stosowanie mieszanki inozytolu, czyli mioinozytolu w połączeniu z niższą dawką D- chiro- inozytolu w odpowiedniej proporcji [8-10].
Kolejnym składnikiem, dla którego odnotowano korzyści w kontekście wspierania płodności jest NAC (N- acetylocysteina), choć w pierwszej kolejności kojarzona jest z terapią mokrego kaszlu i zalegającej wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Badania wykazały, że NAC ma korzystny wpływ na jakość komórek jajowych, a także parametry metaboliczne (obniża poziom insuliny i poprawia wrażliwość insulinową) [11].
Wyniki badań wykazały, że dodatek NAC do terapii klomifenem (lek pierwszego rzutu w terapii niepłodności u kobiet z PCOS) wpłynął na zwiększony wskaźnik owulacji i ciąż w porównaniu do kobiet przyjmujących wyłącznie klomifen. Ponadto odnotowano zwiększoną częstość owulacji u kobiet, które do leczenia tradycyjnego dołączyły NAC [11].
Podobnych wyników dostarczyły badania, w których NAC był dodatkiem do terapii lekiem Letrozol. Tutaj również w grupie przyjmującej lek wraz z NAC odnotowano wyższy wskaźnik owulacji oraz ciąż [12].
Kluczowe jest jednak stosowanie tego składnika w ściśle określonym schemacie suplementacyjnym- na podstawie prac naukowych zaleca się włączenie NAC od 3 dnia cyklu przez kolejnych 5 dni w dawce 1200 mg.
W przypadku niepłodności męskiej może być ona spowodowana kwestiami anatomicznymi, zaburzeniami powstawania plemników, obniżoną produkcją hormonów, ale coraz częściej literatura wymienia także niepłodność idiopatyczną (ez wyraźnej przyczyny organicznej). Bardzo mocno w literaturze podkreślana jest kwestia stresu oksydacyjnego, który może negatywnie oddziaływać na jakość nasienia.
Dane naukowe wskazują, że nawet 30-80% mężczyzn z niepłodnością ma podwyższony poziom reaktywnych form tlenu, co może być spowodowane zbyt niskim spożyciem antyoksydantów wraz z dietą oraz ekspozycją na zanieczyszczenia środowiskowe (m.in. dym papierosowy). Stres oksydacyjny może negatywnie oddziaływać na jakość nasienia, a tym samym na powodzenie zapłodnienia. Badania sugerują, że u mężczyzn suplementujących antyoksydanty odnotowano zwiększenie wskaźnika urodzeń w procedurach in vitro.
Jakie składniki okazały się najbardziej korzystne w badaniach? Na podium wysuwa się L-karnityna. Jest białkiem zaangażowanym w przemiany metaboliczne, a dokładniej przerabianie kwasów tłuszczowych o długich łańcuchach na energię. Okazuje się także, że wywiera ona ochronny wpływ na plemniki przed wolnymi rodnikami tlenowymi. W badaniach wykazano, że wpływa korzystnie na ruchliwość plemników (dawka: 2000 mg), ale po zaprzestaniu suplementacji efekt ten zanika. Dodatkowo odnotowano poprawę parametrów nasienia (zwiększona koncentracja i ruchliwość- podobny efekt jak przy cytrynianu klomifenu) i wzrost odsetka ciąż [15-18]. W innym badaniu podawana uczestnikom L- karnityna wespół z selenem, cynkiem i witaminą C wpłynęła na poprawę ogólnej ruchliwości plemników (o prawie 6,5%) [19].
W kontekście starania się o ciążę kobiety nie powinny zapominać o suplementacji przygotowującej do ciąży zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologii i Położnictwa obejmującymi podaż: witaminy D, folianów, jodu, tłuszczu omega-3 (DHA) oraz żelaza w uzasadnionych przypadkach. Przy długofalowym przyjmowaniu folianów warto wybierać preparaty z dodatkiem witaminy B12, aby zachować jej prawidłowy status w ustroju [20].
Podsumowanie
Niepłodność jest globalnym problemem zarówno zdrowotnym, jak i demograficznym, z którym zmagają się miliony par na świecie. Interdyscyplinarne podejście do tematu obejmujące zarówno modyfikacje stylu życia, jak i leczenie farmakologiczne jest pożądane z uwagi na złożoność tego problemu.
Suplementacja może być cennym wsparciem całego procesu, ale powinna być włączana w sposób celowy i adekwatny do indywidualnych potrzeb pacjenta i problemu zdrowotnego, z jakim się mierzy.
[1] Diagnostyka i leczenie niepłodności — rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (PTMRiE) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGP), Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2018 tom 3, nr 3, strony 112–140
[2] Smoking and infertility: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2012; 98(6): 1400–1406
[3] Hart RJ. Physiological Aspects of Female Fertility: Role of the En- vironment, Modern Lifestyle, and Genetics. Physiol Rev. 2016; 96(3): 873–909
[4] Azziz R. Polycystic Ovary Syndrome. Obstet Gynecol. 2018 Aug;132(2):321-336.
[5] Bulletti C, Coccia ME, Battistoni S, Borini A. Endometriosis and infertility. J Assist Reprod Genet. 2010 Aug;27(8):441-7.
[6] Agarwal A, Parekh N, Panner Selvam MK et al. Male Oxidative Stress Infertility (MOSI): Proposed Terminology and Clinical Practice Guidelines for Management of Idiopathic Male Infertility. World J Mens Health. 2019 Sep;37(3):296-312.
[7] Hopeman MM, Riley JK, Frolova AI, Jiang H, Jungheim ES. Serum Polyunsaturated Fatty Acids and Endometriosis. Reprod Sci. 2015 Sep;22(9):1083-7.
[8] Genazzani AD, Lanzoni C, Ricchieri F, Jasonni VM. Myo-inositol administration positively affects hyperinsulinemia and hormonal parameters in overweight patients with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol. 2008 Mar;24(3):139-44.
[9] Constantino D. Minozzi G. Minozzi F. et al. Metabolic and hormonal effects of myo-inositol in women with polycystic ovary syndrome: a double-blind trial, European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2009; 13: 105-110
[10] Nordio M, Proietti E. The combined therapy with myo-inositol and D-chiro-inositol reduces the risk of metabolic disease in PCOS overweight patients compared to myo-inositol supplementation alone. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012 May;16(5):575-81.
[11] Badawy A, State O, Abdelgawad S. N-Acetyl cysteine and clomiphene citrate for induction of ovulation in polycystic ovary syndrome: a cross-over trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(2):218-22.
[12] Mostajeran F, Tehrani HG, Rahbary B. N-Acetylcysteine as an Adjuvant to Letrozole for Induction of Ovulation in Infertile Patients with Polycystic Ovary Syndrome. Adv Biomed Res. 2018 Jun 25;7:100.
[13] Chua ME, Escusa KG, Luna S et al. Revisiting oestrogen antagonists (clomiphene or tamoxifen) as medical empiric therapy for idiopathic male infertility: a meta-analysis. Andrology. 2013 Sep;1(5):749-57.
[14] Tremellen K. Oxidative stress and male infertility--a clinical perspective. Hum Reprod Update. 2008 May-Jun;14(3):243-58.
[15] Garolla A, Maiorino M, Roverato A et al. Oral carnitine supplementation increases sperm motility in asthenozoospermic men with normal sperm phospholipid hydroperoxide glutathione peroxidase levels. Fertil Steril. 2005 Feb;83(2):355-61
[16] Sofimajidpour H, Ghaderi E, Ganji O. Comparison of the Effects of Varicocelectomy and Oral L-carnitine on Sperm Parameters in Infertile Men with Varicocele. J Clin Diagn Res. 2016 Apr;10(4):PC07-10.
[17] Moradi M, Moradi A, Alemi M et al. Safety and efficacy of clomiphene citrate and L-carnitine in idiopathic male infertility: a comparative study. Urol J. 2010 Summer;7(3):188-93
[18] Lenzi A, Lombardo F, Sgrò P, Salacone P, Caponecchia L, Dondero F, Gandini L. Use of carnitine therapy in selected cases of male factor infertility: a double-blind crossover trial. Fertil Steril. 2003 Feb;79(2):292-300.
[19] Witkowska-Zimny M.et al.: Ocena skuteczności suplementacji żywieniowej w terapii niepłodności. Pol. Merkur. Lek, 2013, XXXV/210: 347-351
[20] Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych, 07.2020
